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既然有效缓解痛苦,我们可以用抗忧郁药物治疗「正常悲伤」吗?

2020-07-13 来源:W生活派   |   浏览(249)

DSM诊断準则与药物的关係非常複杂,原因在于抗忧郁药物(尤其是选择性血清素再回收抑制剂)会对大脑功能产生整体性的影响。前面提过,它们对正常悲伤与忧郁症都能产生类似药效。研究人员做了比较,使用选择性血清素再回收抑制剂类药物后,不管是健康的人或是被诊断有忧郁症的人,身上都会产生类似的反应。因此,服用药物后带来的精神放鬆,不必然代表病况缓解了。举例来说,处于哀伤却没有精神疾病的人服药之后,就发现症状少了许多。

没有人会认为,药物对治疗忧郁症一点帮助也没有。药物能迅速减轻伴随着重郁症而来的绝望感,缩短患者的住院时间,儘早离开心理卫生体系下的各单位。争议的问题在于,是否该用药物去处理痛苦但正常的情绪?选择性血清素再回收抑制剂能提高大脑突触中的血清素含量,心理疾病与单纯的不愉快之感,都会受到影响而发生改变。

克拉马宣称:「我们正迈向崭新纪元,药物将能改善正常无病者的心智功能。」假设有办法证实选择性血清素再回收抑制剂的确能影响正常情绪,我们是否应该开药治疗那些处于正常苦痛感的人,如同开立给重郁症患者一样?关于此议题,正反两边都有合理的论述。

其中一种立场体现在官方医疗手册、实证医学研究以及政府施政报告书中。他们明明白白地支持药物药物治疗。例如,在美国卫生总署的心理健康报告(The Surgeon General’s Report on Mental Health)中,宣称「抗忧郁药物对于所有程度的忧郁症状都有疗效,不论是重郁症或躁狂性抑郁症」。更且,绝大多数的美国精神科医师都偏爱使用选择性血清素再回收抑制剂类药物作为忧郁症的第一线治疗手段。依此来看,儘管这类药物仍有低风险的不良副作用与其他不良后果,但药物治疗还是被证明为能有效缓解各种忧郁症状。

再者,药物治疗带来的经济效益也远大于可能付出的负面代价。支持者认为,药物治疗能预防轻微症状转变为严重症状,医师应该果断对轻微症状者施予药物治疗,如同对严重症状者一般,不仅可以预防未来可能出现的大量重症患者,同时也能减少未来的负面后果,例如住院、工作失能与自杀倾向等等。

支持药物治疗的人担心,我们的社会并未充分善用抗忧郁药物,所以积极利用各种方式敦促人们去尝试。他们鼓励人们承认自己有可治疗的心理疾患,去寻求治疗,并且克服社会上对服药者的汙名化标籤。他们担心不仅社会大众,甚至连基层医师都低估了忧郁症,因而开出过少的抗忧郁药物处方。我们如果能教导社会大众更加理解精神科药物的好处,就能有效地治疗忧郁症。

精神病医师杰拉德.克洛曼(Gerald Klerman)认为,反药物人士的看法,反映出了「药理学上的喀尔文主义」(Pharmacological Calvinism),因为他们认为让人们感觉良好的药物都是不好的东西:

克洛曼发现,「喀尔文式」精神科药物观点,实际上让许多社会大众拒绝使用药物,因为他们将使用药物与道德上的软弱连结在一起,而不考虑服用药物带来的各项好处。

许多支持者遵循DSM準则,认为药物所治疗的况状就是忧郁症,而非正常悲伤。但我们不清楚他们是否赞成用药治疗正常悲伤。有些支持者立场很清楚,支持用药来治疗所有的痛苦感受。毕竟,亲人过世、与恋人分手或失去工作等引发的痛苦,与忧郁症的痛苦感一样真实。既然我们有安全又有效的方式去缓解悲伤,那就没有任何理由要忍受正常悲伤带来的精神痛苦。绝对不会有人同意,在分娩过程中,妇女不能使用麻醉药来解除正常的痛苦。

人们如果觉得选择性血清素再回收抑制剂类药物能照亮人生、能对自己的情绪拥有较强的控制力、并能提升自尊心、甚至能减缓因生命存在而带来的无可避免的种种苦痛,即使没有任何精神疾病,他们还是有权使用药物。在这种观点下,「缓解痛苦」的价值,远大于使用药物去处理正常悲伤可能产生的代价。

既然有效缓解痛苦,我们可以用抗忧郁药物治疗「正常悲伤」吗? Photo Credit:DIRECTMEDIACC-0 Public Domain

至于反对药物的立场,通常是来自精神病科专业领域、临床医学与政府单位以外的人士。他们的反对理由之一是,以药物治疗正常悲伤,其实是将人类处境中与生俱来、有价值的部分,全都当作是需要接受治疗的疾病。数千年以来,人类不断透过宗教、灵性与哲学去理解,自身的苦痛与更高层次的生命问题有何关联。探究生命就能理解,情绪如何与人类存在的基本面向有关,对自身的感受获得更深的体悟,而这些都不是药物治疗能做到的。

哲学家卡尔.伊利亚特(Carl Elliott)感叹:「我们对于百忧解及同类药物有摆脱不去的担忧,但往好处想,它们所治疗的状况,有某部分是我们生命中那些寂寞、易被遗忘甚至是无法承受的悲伤。」使用药物意味着逃避去面对生命问题。除了哲学考量外,透过药物治疗正常悲伤,或许会让我们失去它能带来的心理正面效益。到目前为止,我们还无法完全理解,从生物设计来看,为什幺失去重要的人事物时,人类为何会感到悲伤。也许未来我们能了解,人类遭逢重大痛失后陷入悲伤是有好处的,即使短时间内不明显,但从长期心理运作来看,那可能是最真实且重要的东西。

另一项反对意见则呼应一九五○与六○年代出现过的批判声浪:广泛使用抗忧郁药物,会使我们易于接受(而非反抗)自身被压迫的处境。从这个角度来看,过度使用精神科药物,会造成一种错误的世界观,将社会问题都误认为个人问题。开药这个动作所传达的讯息是,各种公共议题(不平等的婚姻、剥削的工作条件以及资源分派不均)都只是个人问题,用药物治疗就可以解决。把正常悲伤疾病化,人们就会逐渐接受,虽然悲伤是社会问题引起的,但药物治疗是适当的处理方式,于是忽视了其他可能的解决办法。

这种疾病化的过程让社会转移焦点,不再去研拟适当的政策,设法改变会造成悲伤感受的社会条件。事实上,在一九五八年,美国卫生局长伯内(L. E. Burney)便提出警告:「日常生活的问题不应该用药丸就想解决。」这项大声疾呼完全迥异于近年来数任卫生局长的态度。

也有许多人质疑,我们的正常悲伤与情绪,成为公共领域的焦点合理吗?那不是个人问题吗?抗忧郁药物的推广,促使我们看待自己更脆弱、更容易受伤,必须依赖专业人士不断介入并提供保护。慢慢地,透过各种筛检与药物治疗,私领域的自我要被社会监测与管理。相较于生理疾病的检测(通常需要求助于专业医师),情绪与感受的检测会造成更大的侵扰与胁迫。

除了抗忧郁药物在政治与文化上的影响,有些反对者是针对药物的有效性与安全性问题。他们质疑抗忧郁药物的良性本质,坚信它的副作用(如丧失性欲、反胃、腹泻、头痛)比支持者宣称的更普遍且对人体有害。反对者也提到了逐渐升高的自杀倾向,尤其是在刚开始服药的年轻人身上,不过目前尚未有明确的事实可证明。最后,他们指出长期用药可能出现的不良副作用。无可置疑的是,新式抗忧郁药物比旧的更安全,但我们还是应该关心广泛使用可能带来的后果。

批评者认为,支持者过度膨胀了此类药物的有效性。在当前医学手册的推波助澜下,医师会把选择性血清素再回收抑制剂类药物作为第一线治疗药物,不论是对轻微或严重的忧郁症。透过随机的安慰剂双盲测试,研究人员想证明抗忧郁药物比安慰剂有效,但结果却是南辕北辙。其中一组实验团队总结:「虽然有许多实验证明抗忧郁药物比安慰剂有效,但也有不少实验得到相反结果,包括一些大型且广为人知的指标实验,比如医学研究协会(Medical Research Council)以及国家精神卫生研究院早期进行的实验 。」

英国国家卫生与临床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence)研究了英国境内各项实验后,总结道,不论是哪种程度的忧郁症状,选择性血清素再回收抑制剂类药物不一定比安慰剂更有实质的临床效果。某篇研究报告也如此结论:「我们仍然质疑抗忧郁药物的效果与风险。相关单位应该重新考量目前此类药物的处方建议。」所以从证据来看,医师不该一头热地开立此类药物处方。

至于与精神疾病无关的悲伤(症状较不严重,也可称作轻度忧郁),我们更欠缺实质证据能证明抗忧郁药物的疗效,更别说大多数案例无疑地属于正常悲伤。即便是最热衷支持抗忧郁药物的单位――美国卫生署,也在研究报告中对轻度忧郁的疗效持保留态度:「在轻度忧郁的案例中,使用药物的回应率大约在百分之七十,而安慰剂的回应率是百分之六十。」换言之,对轻度忧郁的疗效,抗忧郁药物仅比安慰剂多出百分之十。

事实上,在轻度忧郁的受试者当中,有一半到三分之二的患者只接受安慰剂,症状就改善了。可能的情况是,他们一开始接受治疗的问题其实不是忧郁症,只是正常悲伤感受,随着时间过去,或是进行一般的介入如人际互动或接受他人的情感支持,痛苦自然就会缓解。即使最热切的支持者也同意:「就算透过严格设计的医疗实验,我们也无法证明药物治疗能有效地改善轻度忧郁。」就算我们给控制组的安慰剂有类似抗忧郁药物的副作用,也看不出抗忧郁药物与安慰剂的效果有什幺差异。

因此,关于抗忧郁药物的有效性,尤其是针对轻度忧郁,证据是不明确的。不过,既然这些药物受到社会大众广泛使用,我们实在很难相信批评者的看法,认为药效有限还有很大的不良副作用。许多人认为,抗忧郁药物提供了合法且一般来说较为安全的管道,让他们有能力去管控自己的悲伤情绪。更且,临床实验也有可能搞错了方向。在实际情况下,消费者与医师通常都会尝试几种不同药物,直到找到有效的。

相较之下,各种临床实验可能低估了药物治疗的整体有效性,因为他们在实验中只採用一项特定药物,而它可能对某些受试者无效,但也许没有放进实验中的药物才有效。为了排除这项疑虑,最近进行的几项多重药物实验的确显示出了较高的症状改善率。因此,虽然一般人相信,药物不比安慰剂有效,但并不足以对药物治疗的有力批评。然而,我们也难以找到任何有力的理由去说明,为什幺政府应该制定政策,鼓励人们使用药物去治疗轻微的忧郁症状,其中大多数可能只是正常的悲伤感。

关于抗忧郁药物的使用情况,众多说法相互对立,民众难以取决。两造论点都有一定道理,所以是否应该对正常的负面情绪开立精神科药物,我们也找不出普遍的答案。消费者必须自行统合所有考量,自己判断是否应该使用抗忧郁药物去管控自己的情绪问题。

过去数十年来,社会大众对此问题的判断很明显地倾向于支持药物使用。我们对于正常的痛苦情绪的忍受力逐渐降低,有许多人把药物当成控制自己感受的工具。如果他们发现,使用药物后生命更加明亮,便会打从心里深信这个选择是对的,政府不应该禁止大众透过可信赖的医师去寻求这份解脱感。我们也不能忽视DTC的功劳,那的确让许多忧郁者敢于出面寻求医师的帮助,得到有效的药物治疗。如前所述,应该牢记在心的是,精神疾病诊断不应该被设计为暗示疾病存在,进而妨碍自我判断。

书籍介绍 ►为何社会科学无法成功区分「正常悲伤」与忧郁症?

书籍介绍

本文摘录自《我的悲伤不是病:忧郁症的起源、确立与误解》,左岸文化出版

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作者:艾伦.霍维兹(Allan V. Horwitz)、杰洛米.维菲德(Jerome C. Wakefield)

译者:黄思瑜、刘宗为

忧郁症是当代最多人接受治疗的精神疾病,每年有十分之一的美国人受到此疾病的困扰,四分之一的人都曾在某个人生阶段受它折磨。各界人士大声疾呼,忧郁症已经是导致世人失能的主要原因,各地的学校与诊所都在设法找出患者,急着从少数几样症状进行诊断,希望及早发现忧郁症,避免发展成更严重的状况。

为了完整述说这个现象背后的历史,作者引用了两千五百年来与忧郁心情相关的文学、医学与社会科学着作,明白指出DSM诊断系统的核心问题,同时解释,即使它有诸多限制,为何能达到目前无可动摇的地位。作者也从人类健康与疾病的演化谈起,生动地带读者从正常与失序的情绪来认识忧郁症。最后,针对近三十年来精神医学诊断变革与实务问题,作者想要提醒社会大众,忧郁症固然困扰我们的身心,但触发症状的社会、人际、环境因素,也是需要重视的问题。

既然有效缓解痛苦,我们可以用抗忧郁药物治疗「正常悲伤」吗? Photo Credit: 左岸文化出版
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